Insaniyat N° 59 | 2013 | Famille : pratiques et enjeux sociétaux | p. 133-143 | Texte intégrale 
Amirouche BENFERHAT, Université Ibn Khaldoun, 14 000, Tiaret, Algérie.
Introduction
Au cours de la période allant de 1993 à 2003, l’Algérie a vécu une situation des plus dramatiques (séismes, inondations, massacres de masse). Aussi, la mobilisation des différents professionnels de l’assistance médicale d’urgence, de la santé mentale, et de la protection civile, devenait une nécessité. C’est en effet, dans ce contexte, particulièrement stressant, que les services d’aide médicale d’urgence, dénommés SAMU (Services d’Aide Médical Urgente), ont été créés et mis au-devant de la scène, et cela afin d’assurer la mission de médecine d'urgence extrahospitalière.
Ces services ont occupé une place importante dans le champ des secours pendant les catastrophes, et particulièrement ceux de la région Centre : Alger, Blida, et Médéa. Ainsi, près d’une décennie, les médecins des SAMU, au côté d’autres intervenants, se sont retrouvés en première ligne, confrontés, durant toutes ces années, aux victimes des différentes catastrophes : séismes de Boumerdès et d’Alger, inondations de Bâb El Oued, massacres de masses à Bentalha, Rais, dans les villes et villages de Blida et de Médéa.
Ces intervenants ont subi, au quotidien, des situations stressantes en raison de l’ampleur des drames, notamment ceux en rapport avec la violence : décapitations, mutilations, corps déchiquetés et brûlés dans les attentats à la bombe, sévices moraux infamants etc. Cependant, le manque de soutien psychologique à ces équipes médicales mettait à rude épreuve leurs efforts d’adaptation face à un contexte à haute charge émotionnelle, d’où risque élevé d'épuisement professionnel, comparativement à celles des autres régions d'Algérie.
Approche théorique
Beaucoup d’auteurs s’accordent à dire que le stress professionnel chronique et cumulatif serait à l’origine du syndrome de l’épuisement professionnel ou Burn-out chez les professions d’aide ; celui-ci s’accompagne d’un sentiment de vide émotionnel intérieur, de réactions et attitudes cyniques envers les patients, avec un sentiment de perte de compétence professionnelle.
À cet effet, B. Bierens de Haan souligne que : « La phase ultime du stress cumulatif est le Burn-out. Un état d’épuisement physique, émotionnel et mental causé par un engagement prolongé dans un contexte à haute charge émotionnel. Ces personnes, victimes à la fois, d’une fatigue dépassée, d’une hyperactivité stérile, et d’une anosognosie, cèdent au découragement et au cynisme »[1].
De même pour Pierre Canoui et Aline Maurangues, l’épuisement serait le résultat d'une accumulation de stress au niveau de la personne, précisant qu’il faut penser le Burn-out en tant que phénomène long et évolutif qui affecte les intervenants, après des expositions à des stress professionnels durant des périodes allant de un à cinq ans[2].
Anne Marie Pronost, abondant dans le même sens, affirme : « Lorsque les facteurs de stress revêtent un caractère durable, continu et répétitif, l’urgence de la situation devient excessive par rapport aux ressources personnelles. Le soignant devient fatigué et irritable, le stress devenant chronique, l’amenant progressivement vers le développement du syndrome d’épuisement professionnel ou Burn-out ».[3]
Noëlle Girault-Lidvan va dans le même sens, pour elle : « Le syndrome du Burn-out apparaît clairement comme le résultat de l’expérience de stress professionnels inhérents aux relations sociales impliquées par la pratique d’une profession d’aide, et plus exactement comme le résultat de tentatives d’adaptation infructueuses face à ces stress »[4].
Littéralement, le terme Burn-out, de l’anglais, est une notion issue de l'aérospatiale, où il désigne le moment où une fusée, après avoir brûlé trop rapidement tout son carburant, retombe au sol. Il est apparu dans la littérature américaine dans les années soixante-dix. Il fut utilisé, initialement, par Herbert Freudenberger en 1974, dans le sens d’un déficit énergétique, après avoir observé un sentiment d’épuisement et de vide chez des bénévoles œuvrant dans les services sociaux. Il définit le concept en français dans une édition publiée en l987 : « Un affaiblissement et une usure de l’énergie vitale provoqués par des exigences excessives qu’on s’impose, ou qui sont imposées de l’extérieur (...) qui minent nos forces, nos mécanismes de défense et nos ressources ». Il précisait encore : « Je me suis rendu compte au cours de mon exercice quotidien que les gens sont parfois victimes d'incendie tout comme les immeubles ; (...) leurs ressources internes en viennent à se consumer comme sous l'action des flammes, ne laissant qu'un vide immense à l'intérieur, même si l'enveloppe externe semble plus ou moins intacte »[5].
Maslach[6] et Jackson (1986) considèrent que le Burn-out est structuré autour de trois grandes dimensions : l’épuisement émotionnel (l'assèchement émotionnel, le sentiment d’être épuisé et vidé par son travail, de n'avoir plus rien à donner dans le cadre de la relation professionnelle), la dépersonnalisation de la relation à l’autre (évitement des contacts avec les patients ; développement de sentiments et d’attitudes négatives voire cyniques envers le malade) et finalement le manque d’accomplissement personnel au travail (sentiment d’incompétence et de non réalisation au travail). Cette triade symptomatique est celle la plus fréquemment énoncée dans la littérature pour exprimer la spécificité du Burn-out dans le domaine de la relation d’aide.
Lors du congrès sur la médecine d’urgence à Dijon, il a été rapporté que les professionnels les plus touchés par ce syndrome seraient les psychiatres et les psychothérapeutes, ainsi que les médecins et les infirmier(e)s. A côté d’eux, peuvent également être atteints les policiers, les avocats, les travailleurs sociaux, les éducateurs chargés de la protection de l’enfance, ceux chargés de personnes handicapées physiques ou mentales, les enseignants et les employés des services sociaux.[7]
Les facteurs liés au contexte de travail et les facteurs personnels peuvent contribuer au développement de l'épuisement professionnel ou Burn-out chez ces soignants. La majorité des études concernant l'épuisement professionnel des soignants ont été réalisée auprès du personnel infirmier et médecins des services des urgences, de cancérologie, de gérontologie et des soins intensifs ainsi que chez les bénévoles qui participent aux actions d’aide et d’accompagnement de sujets séropositifs et sidéens au sein d’associations[8]. Cependant, malgré la place importante qu'occupent désormais les acteurs des urgences collectives ; les SAMU, les sapeurs-pompiers, les intervenants de l'assistance psychologique et malgré que beaucoup de chercheurs s’accordent sur le potentiel avéré du risque élevé d’épuisement professionnel chez les acteurs des secours et de l’urgence médicale, pendant les catastrophes, peu de recherches se sont intéressées au phénomène d'épuisement professionnel et des facteurs qui lui sont associés chez ses intervenants.
En Algérie, les études sur le Burn-out constituent un nouveau domaine si bien que très peu de recherches ont été réalisées sur le sujet, en dépit des quelques études dont celle de M. Chakali (2000)[9] auprès du personnel soignant du centre anticancéreux de l’hôpital Frantz Fanon à Blida, celle réalisée par le médecin psychiatre M. Boudarene auprès des agents de police dans la wilaya de Tizi-Ouzou (2004)[10], celle de M. Ouchen (2005)[11] sur les sapeurs-pompiers de la wilaya de Constantine, celle de N. Boulkroune (2007)[12] sur les enseignants du supérieur, et également celle de Y. Benattia (2007)[13] sur les infirmiers urgentistes du CHU de Constantine.
Méthodologie de notre recherche
Notre problématique s’est articulée autour du syndrome d'épuisement professionnel ou Burn-out, généré par le stress professionnel chronique lié aux interventions médicales d'urgence dans un contexte de catastrophes.
Cette étude visait à améliorer notre connaissance et notre compréhension du processus d'épuisement professionnel chez les médecins des SAMU activant pendant près d'une décennie dans un contexte de catastrophe. Elle se proposait d'évaluer la prévalence du syndrome d'épuisement professionnel ou Burn-out et d’explorer l'incidence des interventions médicales d'urgence qui renvoient au contexte et conditions de travail (la charge de travail et la pression au travail, liés au contexte de catastrophe, associées à l'absence de soutien psychologique en post-intervention), dans la survenue du syndrome d'épuisement professionnel, chez une population à risque en l'occurrence les médecins des SAMU de la région d'Alger, Blida et Médéa, (appelée jadis Triangle de la mort) en comparaison avec les médecins du SAMU de la région d'Oran, région qui a été la moins confrontée aux diverses catastrophes de cette dernière décennie. Et dans un second temps, elle cherchait à étudier l'influence des caractéristiques sociodémographiques, dont l'âge et l'ancienneté sur l'épuisement professionnel, qui peuvent constituer des facteurs de vulnérabilité ou de protection du risque de Burn-out professionnel chez cette population.
Cette étude de type transversal combine, de façon complémentaire, les approches quantitative et qualitative. Les données du volet quantitatif sont recueillies au moyen d'un questionnaire auto-administré auprès d'un échantillon de 106 médecins, majoritairement des femmes. L'épuisement professionnel est mesuré par une traduction française de l'inventaire d'épuisement professionnel (MBI) de Maslach et Jackson (1986)[14].Cet outil, fréquemment utilisé dans les travaux scientifiques, présente des qualités psychométriques de validité et de fidélité constantes d'une étude à l'autre. Il est composé de 22 items évalués sur une échelle de type Likert en 7 points de « jamais » à « toujours ». Ses items se regroupent selon trois dimensions ou sous-échelles :
1) l'épuisement émotionnel, défini comme le sentiment d'être envahi(e) ou / épuisé(e) par son travail ;
2) la dépersonnalisation, qui se manifeste par des sentiments d'insensibilité et des réponses impersonnelles aux patients ;
3) le manque d'accomplissement personnel au travail, traduit par des sentiments d’incompétence et d’inefficacité au travail accompagné par une baisse de l'estime de soi.
Un second volet de l'étude, complémentaire au premier, s’est proposé d'explorer, à travers des entretiens, les différentes situations de stress que subissaient ces médecins dans leur travail ; les difficultés et les émotions vécues en rapport avec ces expériences de l'horreur et des hécatombes. Ce volet est réalisé auprès d'un sous-échantillon de sept médecins qui ont accepté de participer à cet entretien, parmi les médecins présentant un degré élevé d'épuisement professionnel, tel qu'évalué à l'aide du (MBI) Maslach Burn-out Inventory. Les informations recueillies au cours de ces entretiens individuelles de type semi-directif font l'objet d'une analyse de contenu.
Maslach et Jackson[15] considèrent l'épuisement professionnel comme faible, moyen ou élevé. Les auteurs n'ont pas défini de seuil clinique indiquant la présence ou l'absence d'épuisement professionnel : un score élevé aux sous-échelles d'épuisement émotionnel et de dépersonnalisation allié à un score faible d'accomplissement personnel au travail représente un score élevé d'épuisement professionnel. Cet outil s'est avéré d'autant plus pertinent pour notre étude qu'il s'agit d'un auto-questionnaire et, par conséquent, qu'il ne nécessite pas la présence d'un tiers.
À la lumière des écrits recensés, deux hypothèses sont formulées : la première hypothèse émise est que la majorité des médecins des SAMU de la région d’Alger, Blida et Médéa, intervenants avec un engagement prolongé dans un contexte de catastrophe et à haute charge émotionnel, sans un soutien psychologique en post-intervention, seraient plus affectés par le syndrome du Burn-out ou d’épuisement professionnel que leurs collègues du SAMU de la région Ouest, le SAMU d’Oran, qui, eux, n’ont pas été soumis au même contexte et évènements traumatogènes. La deuxième hypothèse postule que les caractéristiques sociodémographiques peuvent exposer ou protéger les médecins contre le syndrome du Burn-out :
- les médecins les plus anciens seraient plus protégés contre le Burn-out.
- les médecins les plus jeunes seraient les plus exposés au Burn-out.
Nous nous sommes intéressés à l'âge et à l'ancienneté comme facteurs de vulnérabilité ou de protection, car les études recensées indiquent que la population la plus jeune est celle qui est la plus à risque et que par contre l'ancienneté constitue un facteur de protection. Ainsi que le soulignent Canoui et Maurangues[16], l'épuisement professionnel toucherait des individus jeunes, hyperactifs, voire hypermaniaques, si rigoureux pour eux-mêmes et exigeants dans leur obligation de résultats qu'ils s'épuiseraient, consumeraient toutes leurs ressources énergétiques.
De même, pour Lee et Ashforth[17] l'épuisement professionnel apparaît comme une détresse expérimentée par des sujets encore jeunes confrontés aux contraintes de la vie actuelle (parmi lesquelles interviennent les agents de stress au travail).
La population d'étude retenue est constituée de tous les médecins (76 médecins) des SAMU d'Alger, de Blida et de Médéa, villes qui ont connues de grands événements traumatogènes, en comparaison avec les médecins du SAMU d’Oran constitué par un effectif de 30 médecins.
La question des sources professionnelles du stress et des ressources personnelles se révèle être une grille de compréhension tout à fait pertinente pour rendre compte des contraintes du cadre dans lequel ces soignants évoluent. C'est principalement pour cette raison que le cadre théorique de notre étude fut largement inspiré des travaux élaborés autour du modèle théorique « exigences-ressources » (E-R) de Maslach, Jackson et Leiter[18] selon lequel l’épuisement professionnel survient lorsque les exigences professionnelles sont élevées et les ressources professionnelles limitée.
Sur les cent six protocoles remis (informations sociodémographiques et échelles d'évaluation de l'épuisement professionnel), 73 médecins ont répondu, soit un taux de réponse de 69%. Ainsi soixante-treize médecins (44 médecins femmes et 29 médecins hommes) ont participé à cette étude. L'âge de ses médecins participants allait de 28 ans à 57 ans, avec un âge moyen de 39,7 ans, dont46 médecins étaient marié (e) s ; soit 28 médecins femmes et18 médecins hommes. Notre population a été sélectionnée sur la base du volontariat. Les critères d'inclusion de notre étude étaient les suivants : être médecin en activité dans cette institution depuis au moins un an.
Principaux résultats
Les résultats quantitatifs qui ressortent de cette étude, nous révèlent que le syndrome du Burn-out, dans ses trois dimensions, augmente chez les médecins des SAMU de la région Centre «Alger, Blida et Médéa » et diminue chez les médecins des SAMU d'Oran. En somme, nos résultats nous ont permis de démontrer que les médecins des SAMU « d'Alger-Blida-Médéa » qui percevaient davantage de stress dans leur environnement de travail, étaient plus sujets à s'épuiser professionnellement que les médecins du SAMU d'Oran.
En sus, les résultats qualitatifs indiquent clairement que les principaux facteurs associés à l'épuisement professionnel relèvent de l'environnement du travail, principalement de facteurs organisationnels et du contexte de travail.
Aussi nous pouvons constater que ces résultats s'accordent avec notre première hypothèse à savoir que : les médecins des SAMU de la région centre de l'Algérie, « Alger, Blida et Médéa » intervenants dans le cadre des urgences médicales extrahospitalières dans un contexte de catastrophe, ayant une charge de travail élevée et un manque de soutien psychologique, seraient plus exposés au risque d'épuisement professionnel.
Et si la première hypothèse de l'étude semble supportée par les résultats, il en est autrement de la deuxième hypothèse qui visait principalement à connaître l'effet salutogène de l'ancienneté sur la relation unissant le stress à l'épuisement professionnel, et l'effet délétère de l'âge sur la relation unissant le stress à l'épuisement professionnel. Tel qu'attendu, plus les médecins des SAMU sont anciens dans la profession moins ils sont exposés au risque du Burn-out et que les jeunes médecins par contre présenteraient plus de risque. Cependant les résultats démontrent que la prévalence élevée de Burn-out semble concerner autant les médecins anciens et moins anciens dans la profession ainsi que les médecins les moins âgés et les plus âgés. Et s’il n y a pas de doute sur le pouvoir immunogène initial que détient l'ancienneté dans l'exercice de la profession, on pourrait supposer que l'effet salutogène de l'ancienneté s'effrite au passage du temps et finit par perdre son effet immunogène devant une source de stress récurrente, liée à l'horreur d'une décennie de violences meurtrières. Ainsi, la détérioration des conditions socio-économiques, le climat d'insécurité et de terreur et de violence, les prises de décisions difficiles dans des conditions incertaines, une disponibilité permanente avec des implications émotionnelles, les interférences des conditions de travail difficiles sur la vie de famille, sont autant de facteurs qui peuvent être à l'origine de l'annulation des effets protecteurs du facteur de l'ancienneté dans l'exercice de la profession médicale.
Ce qui nous amène à conclure que l'activité médicale d'urgence extrahospitalière dans un contexte de catastrophe, quand elle revêt un caractère durable, associée au soutien psychologique déficient, devient source d'épuisement professionnel. Seuls, ces soignants ne pouvaient se prémunir, de se laisser anéantir par les images des massacres les plus cruels et abominables. Pour cette raison, on peut considérer davantage l'épuisement professionnel chez les médecins des SAMU de la région Centre comme résultant d'une attrition des ressources personnelles, associé à des stress émotionnels intenses et chroniques dans l'activité professionnelle qui suit un ordre chronologique précis : épuisement émotionnel, dépersonnalisation de la relation à l’autre et sentiment d’incompétence au travail.
Par contre, les éléments liés à un moindre Burn-out sont : l'environnement global de vie et des conditions professionnelles à Oran plus favorables, qui résulteraient du fait que cette région a été la moins affecté par les hécatombes des cataclysmes et des horreurs des massacres terroristes.
Ces résultats donc permettent de rendre compte de la théorie qui postule que l’épuisement professionnel survient lorsque les exigences professionnelles sont élevées et les ressources professionnelles limitée. Et la notion de contexte est ici importante puisque la plupart des modèles essayent d'expliquer le développement d'épuisement professionnel à travers l'interaction entre les facteurs de vulnérabilité individuelle et les conditions de travail[19].
Les résultats de cette étude plaident en faveur de la mise en place de véritables programmes de formation et de prévention et nous prenons clairement position en faveur de l'institutionnalisation des groupes de parole de type Balint ou de la supervision clinique au niveau des institutions de soins, en même temps que l'amélioration des conditions de travail, ce qui pourrait limiter le syndrome du Burn-out et favoriser les capacités de résilience chez les soignants. La souffrance crée une vulnérabilité momentanée, que les rencontres affectives ou sociales pourront restaurer ou aggraver. En ce sens la résilience constitue un processus naturel qui s'intègre dans les milieux professionnels. Si un milieu faillit, tout peut s'effondrer mais qu'un seul point d'appui s’offre et la construction personnelle reprendra. C’est pour cela, l'instruction Ministérielle du MSPRHN°18 du 27 octobre 2002 relative à la protection de la santé des personnels de la santé, reconnaissant le syndrome du Burn-out des soignants comme maladie professionnelle - restera sans effet si elle n'est pas suivie de la mise en place d'un dispositif concret d'accompagnement psychologique des équipes de soins qui interviennent dans des conditions de travail difficiles et pénibles.
Bibliographie
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Notes
* Mémoire de magister en psychologie clinique (spécialité : psychopathologie), sous la direction du Professeure Badra Moutassem-Mimouni, 2009, Université d’Oran.
[1] Bierens De Haan, B. (2002), « Le débriefing émotionnel collectif des intervenants humanitaires: l'expérience du CICR », in Revue Française de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, t. VI, n° 53.
[2] Canoui, P., Maurangues, A. (2004), Le syndrome d’épuisement des soignants, de l’analyse aux réponses, Paris, édition Masson, 3ème éd., p. 25.
[3] Pronost, A.-M., Tap, P. (1997), « Usure professionnelle et formation en soins palliatifs », in Cahiers Internationaux de psychologie sociale, n° 33.
[4] Girault-Lidvan, N. (1996), « Le patient, un individu d’abord », in Revue Sciences de l’association française pour l’avancement des sciences (l’AFAS), p. 64.
[5] Freudenberger, H.-J. (1987), L’épuisement professionnel : la brûlure interne, édition Gaétan Morin, Québec, p. 3.
[6] Maslach, C., Jackson, S.-E. (1981), The Maslach Burn-out Inventory, Research édition. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
[7] Les 2èmes Journées Européennes de Médecine d’Urgence : Un congrès sur la médecine d’urgence, 22-24 novembre 2001, Palais des Papes à Avignon. Disponible à l'adresse Site Internet : http://www.jemu.net
[8] Canoui, P., Maurangues, A. (2004), Le syndrome d’épuisement des soignants, de l’analyse aux réponses, Canoui, P., Maurangues, A. (2006), Le syndrome d’épuisement des soignants, de l’analyse aux réponses, Paris, éditions Masson (3eme éd.), p. 17.
[9] Chakali, M. (2000), Le Burn-out, in Troubles post traumatiques, sous la direction de Kacha, F., Algérie, Ministère de la Santé, p. 64.
[10] Boudarene, M. (2004), « Souffrance au travail et Burn out chez des agents de Police en exercice. Une étude préliminaire », in JIDV 06 (Journal International De Victimologie), t. 2, n° 2.
[11] Ouchen, M. (2008), Le syndrome de Burn- out chez les sapeurs-pompiers, mémoire de magister, option psychologie traumatique, Université de Constantine.
[12] Boulkroune, N. (2008), Le syndrome de Burn-out chez les enseignants du supérieur, mémoire de magister, option psychologie traumatique, Université de Constantine.
[13] Benattia, Y. (2008), Le syndrome de Burn-out chez les infirmiers urgentistes, mémoire de magister, option psychologie traumatique, Université de Constantine.
[14] Girault-Lidvan, N. (1989), Burn out : émergence et stratégies d'adaptation. Le cas de la médecine d'urgence, thèse de doctorat en psychologie, Université Paris V, René Descartes.
[15] Maslach, C., Jackson, S.-E. (1986), The Maslach Burn-out Inventory Manual, 2nd ed. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
[16] Canoui, P., Maurangues, A. (2004), Le syndrome d’épuisement des soignants, de l’analyse aux réponses, Paris, editions Masson, op. cit.
[17] Lee, R.-T., and Ashforth, B.-E, (1993): “A longitudinal study of burnout among supervisors and managers: Comparisons between the Leiter and Maslach (1988) and Golembiewski et al. (1986) models”. Journal Organizational Behavior and Human Decision Processes, Vol. 54, p. 369-398.
[18] Maslach, C., Jackson, S.-E., Leiter, M. (1996), Maslach Burnout Inventory Manual, 2nd edition. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. p. 36-37.
[19] Cooper, C.-L., Baglioni A.-J. (1988), “A structural model approach toward the development of a theory of the link between stress and mental health”, in British Journal of Medical Psychology, 61:87-102.
