Betty ROULAND et Irene MAFFI. (Dir.). (2024). Voyager pour procréer au Maghreb : expériences au sein d’une nouvelle industrie médicale. Tunis : Coédition IRMC-Karthala, col. « Hommes et sociétés », 276 p.

Fruit d’une collaboration collective et pluridisciplinaire croisant le regard de l’anthropologie, la géographie, la sociologie
et l’économie, cet ouvrage est le résultat d’un projet de recherche pilote consacré aux « soins transfrontaliers en santé reproductive au Maghreb : un paysage reproductif en devenir ? » qui s’est déroulé d’octobre 2018 à février 2020^[1]. Il s’est intéressé à plusieurs aires géographiques, principalement ceux du Maghreb et du continent Africain. Fort du constat que la thématique de l’assistance médicale à la procréation (AMP) demeure un objet de recherche très peu investit par les sciences humaines et Sociales au Maghreb mais aussi en Afrique. L’objectif du projet s’est attelé à documenter et à appréhender l’évolution de l’AMP dans la région du Maghreb, en même temps que les circulations plurielles pour raison de soins reproductifs mais aussi de donner à voir l’émergence de nouveaux espaces reproductifs transnationaux. Cette recherche fut également motivée par les résultats d’un programme de recherche précédent portant sur l’accroissement d’espaces de soins transnationaux au Maghreb. Le recours aux services d’AMP en Tunisie a permis à une patientèle étrangère venant principalement des pays limitrophes à la Tunisie (Algérie, Libye et Mauritanie), de l’Afrique de l’Ouest et Centrale et de la diaspora maghrébine (installée notamment en Europe et dans les pays du Golfe) d’effectuer le voyage jusqu’à la Tunisie afin de bénéficier des traitements de l’AMP. L’originalité de cet ouvrage enrichi par une préface de l’anthropologue Véronique Duchesne est d’avoir mis en exergue le tournant mobilitaire, marqué par de fortes mobilités ou voyages procréatifs de couples infertiles maghrébins mais aussi subsahariens. Les soins de santé reproductive s’inscrivent dès lors dans une perspective de santé globale en mettant le focus sur l’offre de soin privée des techniques d’AMP favorisant ainsi un marché florissant de la fertilité.

Après une introduction éclairante des deux directrices de l’ouvrage où elles dressent le portrait général de la thématique de l’AMP au Maghreb et bien au-delà, elles dévoilent également les enjeux liés à la problématique de l’infertilité, de son invisibilité politique, sociale et scientifique et de la difficulté à considérer le phénomène comme un problème majeur de santé publique. L’usage d’une terminologie spécifique pour désigner les déplacements liés à l’AMP, s’inscrit, selon ces autrices, dans une perspective d’internationalisation des soins de santé spécialisés.

La première contribution collective de l’ouvrage réalisée par les anthropologues, Tessa Moll, Trudie Gerrits, Karin Hammarberg, Lenone Manderson et Andrea Whittaker, est consacrée à la mise en revue de la littérature scientifique concernant les « voyages reproductifs en provenance et au sein de l’Afrique subsaharienne ». Le but étant de donner une vue d’ensemble de la recherche sur les soins reproductifs transfrontaliers dans cette partie de l’Afrique
et d’en saisir les pratiques et les formes locales qui y sont afférentes. À partir d’un travail de recherche effectué sur des bases de données académiques et de sources supplémentaires spécifiques, les autrices de ce chapitre ont mis en évidence les raisons qui amènent les individus à décider de voyager à l’étranger pour recevoir des soins en santé reproductive ainsi qu’aux motifs relatifs au choix de la destination. Cette étude examine ainsi une combinaison de facteurs qui façonnent les déplacements transfrontaliers des couples à la recherche de traitements de l’infertilité. L’entremêlement de facteurs financiers, socioculturels, géopolitiques, le manque de structures spécialisées d’AMP dans les pays d’origine, la méfiance à l’égard de la qualité des services proposés dans les cliniques et la recherche d’une plus grande discrétion et intimité face aux normes sociétales dominantes, déterminent largement les voyages transfrontaliers des couples en quête d’enfant.

Dans le deuxième chapitre, Irene Maffi, Betty Rouland
et Mohamed-Lamine Benayache s’interrogent sur les conditions des enquêtes ethnographiques dans des terrains d’AMP au Maghreb, en particulier en Algérie et en Tunisie. Domaine médical sensible et fortement stigmatisé dans les sociétés arabo-musulmanes d’après l’anthropologue Marcia Inhorn, ’infertilité est considérée comme une honte, un marquage identitaire fort, un stigmate lourd de conséquence pour les femmes et un problème inavouable pour les hommes. En empruntant les notions d’intimité, de pudeur et de stigmatisation, les auteurs de ce chapitre analysent leurs expériences de terrain, les adaptations et bricolages déployés afin de contourner les difficultés d’accès dans les cliniques privés. La coopération avec des personnes ressources (personnel médical, administrateurs, sage-femme, etc.) s’est avérée essentielle. Il fallait également trouver la démarche méthodologique adaptée et créer un espace de verbalisation respectant l’intime, la confidentialité et la souffrance sociale des personnes recourant aux services privés d’AMP en Tunisie.

Dans ses recherches menées en Algérie, Aïcha Benabed s’est intéressée au « vécu des couples en quête d’enfants confrontés aux traitements de l’assistance médicale à la procréation en Algérie ». À partir d’une recherche réalisée à Oran dans deux structures différentes, l’une au sein d’un service public d’AMP et l’autre dans deux centres privés de fertilité. La sociologue relève dans son texte, la prégnance et la reproduction des normes procréatives
et sociales portant la responsabilité de l’infertilité à la femme, produisant ainsi un étiquetage discriminant à son égard. Bien que le problème d’infertilité puisse venir de l’homme, il est difficile de l’accepter car l’infécondité masculine est souvent associée à une atteinte à la virilité de l’homme remettant en question son identité sociale. Par conséquent, les femmes sont amenées à gérer un parcours d’AMP de façon plus intense que leur conjoint. Elles supportent une charge physique et mentale importante
et s’investissent aussi bien dans l’espace familial que dans l’espace médical. Recourir aux différentes techniques d’AMP représente pour les couples algériens un vrai parcours du combattant, les contraignants à des charges financières importantes bien que les chances de concevoir un enfant peuvent être limitées. Ils peuvent parfois envisager d’entreprendre le voyage à l’étranger, principalement en Tunisie dans l’espoir de bénéficier des nouvelles technologies médicales de procréation.

Dans son chapitre consacré aux industries médicales
et pharmaceutiques liées à la PMA, Mohamed-Lamine Benayache, géographe et pharmacien de formation s’intéresse au façonnement des trajectoires de couples algériens par l’industrie pharmaceutique qui s’apprêtent à entamer un voyage vers la Tunisie pour procréer. Avec un terrain effectué notamment à Alger et à Tunis, l’auteur analyse les processus de mondialisation et de régionalisation au sein desquelles émerge une pluralité d’acteurs, de savoirs, de produits de santé et de techniques principalement issus des entreprises procréatives. On y retrouve le développement de concepts spécifiques à partir du concept-clé de Reproscape pour désigner les circulations et mobilités transnationales qui sont à l’origine du phénomène global et régional de ces voyages procréatifs. Ainsi, les stratégies d’implantation des laboratoires pharmaceutiques dans le domaine de la PMA tel que Merck Afrique par exemple, sont analysées finement. D’autres firmes envisagent même de devenir leader en matière de fécondité avec une ambition internationale. Le but étant d’homogénéiser les pratiques de procréation selon les normes internationales, ce qui permet également de les uniformiser entre les pays nord-africains et de l’Afrique de l’Ouest.

Dans la continuité du chapitre précédent, Irene Maffi, anthropologue s’est attelée à reconstruire les étapes historiques de l’émergence des centres d’AMP en Tunisie et cela à partir d’entretiens réalisés avec une quinzaine de médecins qui sont à l’origine de la création des centres privés d’AMP en Tunisie. Des observations ont également été menées au sein de cliniques lors d’un séjour de terrain. L’autrice examine en premier lieu les conditions sociales de l’essor de la médecine procréative en Tunisie en restituant les parcours de formation des premiers médecins gynécologues-obstétriciens qui sont aujourd’hui les pionniers tunisiens de l’AMP. Les problèmes structurels entre secteur public et privé sont discutés, notamment suite à la promulgation de la loi de 1989 qui obligent les médecins exerçant dans les hôpitaux publics à renoncer aux consultations privées, ce qui a amené de nombreux gynécologues-obstétriciens à quitter le secteur public au profit du secteur privé. Il devient ainsi un secteur technologique de pointe. On assiste alors à un fort essor des centres de fertilité dans les années 2010-2020. De nombreux gynécologues obstétriciens de la ville de Sfax ont créé des cliniques privées à la fin des années 1980.

Dans le chapitre suivant, Betty Rouland, géographe met en évidence l’invisibilité de l’infertilité en Afrique subsaharienne. L’enquête qu’elle réalise dans un centre de fertilité privé de Tunis fait ressortir des enjeux liés à des dimensions géopolitiques, démographiques et socioculturelles. Bien que l’infertilité demeure une problématique globale sous-estimée en Afrique, elle se conjugue également au poids du stigmate et des souffrances sociales et individuelles des couples infertiles, aux conséquences socioculturelles négatives, à un accès insuffisant aux traitements
et aussi aux problèmes de santé sexuelle et reproductive. Le choix de la Tunisie pour les couples infertiles subsahariens devient incontournable du fait de l’indisponibilité des équipements dans leur pays d’origine, du manque de confiance à l’égard du système de santé, des délais d’attente trop longs, de la proximité géographique et des normes culturelles et religieuses communes, etc. Betty Rouland constate alors que la Tunisie se positionne désormais comme un nouvel « hub » reproductif régional. Elledévoile ainsi les parcours reproductifs des patientes ouest-africaines, nouvelles consommatrices et actrices des traitements d’AMP.

Dans son chapitre, Carole Wenger, doctorante, se penche sur les « retours reproductifs » des Tunisiens résidents à l’étranger dans leur pays d’origine. Elle y explore les motivations qui animent cette diaspora tunisienne pour recourir aux soins d’AMP en Tunisie. Ce retour vers le pays d’origine se fait à l’occasion de la période estivale pour rendre visite aux familles. Il permet ainsi de constater que les mobilités médicales en général et procréatives en particulier renforcent un fort sentiment d’appartenance à une identité culturelle commune. Wenger développe le concept de « chez soi » pour désigner non seulement l’espace physique mais surtout de l’appréhender dans ses dimensions symboliques
et affectives. La notion de « medical home » est proposée ici pour rendre compte d’un espace de soin transnational, répondant aux besoins spécifiques des patients et patientes. À travers ces terrains menés parallèlement entre la France, la Belgique et la Tunisie, Carole Wenger documente les pratiques de santé transnationales des Tunisiens résidents à l’étranger (TRE), elle y décrit leurs itinéraires thérapeutiques entre le pays de résidence et le pays d’origine. Le récit ethnographique qu’elle réalise au sein d’une clinique privée d’AMP à Tunis objective les raisons pour lesquelles les couples infertiles de l’étranger préfèrent recourir aux soins d’AMP en Tunisie (qualité des soins, réputation de certains gynécologues, le temps d’attente, l’attractivité des coûts, la limite d’âge, etc.). Ces retours chez soi permettent en effet de combiner
à la fois soins médicaux, proximité avec la famille, respect des préférences culturelles et religieuses voir même une méfiance
vis-à-vis du système de santé public du pays de résidence (protocoles médicaux et prise en charge).

Enfin l’ouvrage se termine par un entretien réalisé par Irene Maffi avec Kaïs Zhioua, directeur stratégique d’un centre d’AMP Fertillia. Un centre bien connu dans le paysage d’AMP en Tunisie, au Maghreb et en Afrique subsaharienne. Cet entretien revient notamment sur l’historique de ce centre qui débuta entre les années 1988 et 1994 et devient le premier centre privé d’AMP à Tunis. Kaïs Zhioua évoque également les difficultés rencontrées par les premières vagues des cliniques d’AMP en Afrique subsaharienne, l’absence de médecins biologistes spécialisés exerçant à plein temps et le manque de formations en médecine de la reproduction dans les facultés de médecine. Il y développe les stratégies de développement mises en place par Fertillia afin de permettre l’élargissement de son activité et pour favoriser sa politique d’internationalisation pour les patients en provenance d’Afrique francophone, en plus de l’échange sud-sud dans le domaine de la formation de médecins spécialistes.

Au terme de cette présentation, force est de constater que de cet ouvrage met en évidence le caractère novateur de la thématique de l’AMP pour les pays du Maghreb, de l’Afrique du Nord et subsaharienne. Il permet également de saisir les transformations sociales qui sont au cœur de cette industrie médicale de la fertilité. La richesse des différentes contributions proposées dans cet ouvrage encourage ainsi une perspective comparative entre pays, notamment sud-sud. Les enjeux de la filiation, de la quête d’enfant, de la sexualité, des normes genrées et de la question de l’intimité ont été discutés et appréhender tout au long de cet ouvrage en faisant usage d’une terminologie spécifique, anglo-saxonnes pour la plupart, suscitant ainsi de nombreux débats. L’inscription de l’AMP et des voyages reproductifs dans un contexte de mondialisation permet aussi de voir la prégnance de la privatisation du secteur de la reproduction. L’émergence des nouvelles technologies de l’information et de la communication et le recours à des espaces virtuels et numériques par une population en majorité féminine permet ainsi de se saisir des normes et des soubassements de ces sociétés en perpétuelle évolution.